Viele Menschen fragen sich, ob die Krankenkasse die Kosten übernimmt, wenn sie neue Medikamente brauchen. Die rechtlichen Grundlagen für die Antworten darauf finden sich im Sozialgesetzbuch und in der Arzneimittel-Richtlinie. Der Grundgedanke dabei ist immer, medizinisch notwendige Medikamente zu finanzieren, wenn es wirtschaftlich gerechtfertigt ist.

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Ist ein Rezept erforderlich?

Normalerweise müssen von der Krankenkasse finanzierte Arzneimittel rezeptpflichtig sein. Diese Arzneimittel sind apothekenpflichtig, was in den Zeiten des Internets auch heißt, dass man sie über eine Versandapotheke beziehen kann.

Rezeptfreie Medikamente haben den Vorteil, dass man sie jederzeit und ohne Rezept in der Apotheke bekommt. Zu dieser Gruppe gehören Kopfschmerztabletten, Salben gegen Schmerzen und Mittel gegen Verstopfung oder andere Verdauungsstörungen.

Der große Nachteil besteht darin, dass die Krankenkasse sie normalerweise nicht finanziert. Nur wenn rezeptfreie Medikamente Teil der Standardtherapie für eine Erkrankung sind, kann die Krankenkasse die Kosten übernehmen. Welche Erkrankungen und Arzneimittel das sind, ist in Anlage 1 der Arzneimittel-Richtlinie aufgelistet. So zahlt die Krankenkasse beispielsweise für Präparate mit Kalzium und Vitamin D, wenn man an Osteoporose leidet oder Folsäure bei einem schwerwiegenden Mangel.

Für Kinder unter 12 und in manchen Fällen (Entwicklungsstörungen) für Jugendliche unter 18 übernimmt die Krankenkasse die Kosten für rezeptfreie Medikamente, wenn ein Arzt dafür ein gültiges Rezept ausstellt.

Keine Kostenübernahme bei rezeptfreien Medikamenten und Nahrungsergänzungsmitteln

Von den üblicherweise finanzierten Arzneimitteln unterschieden werden außer den rezeptfrei erhältlichen Medikamenten auch Nahrungsergänzungsmittel.

Auf den ersten Blick sind manche Nahrungsergänzungsmittel kaum von Medikamenten zu unterscheiden. Die gesetzlichen Regelungen verpflichten die Krankenkassen jedoch nur dazu, die Kosten für bestimmte Arzneimittel zu übernehmen. Lebensmittel, pflanzliche Heilmittel aus der Drogerie und Nahrungsergänzungsmittel gehören nicht dazu.

Rein äußerlich erkennt man Arzneimittel an der Zulassungsnummer auf der Verpackung. Oft ist dort auch direkt „Arzneimittel“ aufgedruckt. Außer Arzneimittel finanzieren die Krankenkassen noch andere Medizinprodukte wie Messgeräte, orthopädische Einlagen und Gehhilfen.

Wann die Krankenkasse nicht zahlt

Wer in einer Apotheke ein verschreibungspflichtiges Medikament abholen möchte, muss ein Rezept dafür vorlegen. Bei den auf diese Weise bezogenen Medikamenten übernimmt die Krankenkasse die Kosten, wenn sie nicht unter bestimmte Ausnahmen fallen, bei denen die Kostenübernahme explizit ausgeschlossen ist. In solchen Fällen können die Ärzte ein Privatrezept ausstellen, das den Bezug des Medikaments ermöglicht.

In der Arzneimittelrichtlinie ist auch festgeschrieben, dass die Krankenkassen nicht die Kosten für Medikamente übernehmen, wenn es günstigere Alternativen mit einer vergleichbaren Wirkung gibt.

Bei den sogenannten geringfügigen Gesundheitsstörungen, wie zum Beispiel Schnupfen, Verdauungsstörungen und Reisekrankheit, übernehmen die Krankenkassen die Behandlungskosten ebenfalls nicht. Das gilt unabhängig davon, ob die Medikamente dafür verschreibungspflichtig sind. Verschreibungspflichtige Medikamente für solche Leiden werden ohnehin selten verwendet, weil es viele rezeptfreie Alternativen gibt.

Lifestyle-Medikamente werden nicht finanziert

Von sogenannten Lifestyle-Medikamenten spricht man, wenn sie vor allem eine bessere Lebensqualität erreichen sollen und streng genommen nicht medizinisch notwendig sind. In diese Gruppe gehören Pillen, die den Appetit zügeln sollen, Pflaster zur Raucherentwöhnung, Haarwuchsmittel aller Art und Potenzmittel wie Tadalafil.

Alle diese Medikamente müssen die Versicherten einer gesetzlichen Krankenversicherung selbst bezahlen. Wer genau wissen will, welche Medikamente unter den Begriff der Lifestyle-Medikamenten fallen, der findet in Anlage 2 der Arzneimitte-Rrichtlinie eine Liste.

Kostenübernahme je nach Einsatzgebiet des Medikaments

Der Normalfall, bei dem die Kosten für ein Medikament übernommen werden, besteht in der Verschreibung eines verschreibungspflichtigen Medikaments für eine zugelassene Anwendung. Wofür ein Medikament zugelassen ist, steht auch im Beipackzettel.

Wenn ein Arzt ein Medikament für einen anderen Zweck verordnet, spricht man von einem Off-Label-Use. In so einem Fall muss der Arzt die Kostenübernahme bei der Krankenkasse beantragen.

Im Zweifelsfall den Dialog suchen

Falls Sie sich fragen, ob die Kosten für ein Medikament übernommen werden, ist es am besten, sich direkt an die Krankenkasse zu wenden und zu erklären, warum Sie das Medikament brauchen. Die Krankenkassen haben nämlich Möglichkeiten, den Versicherten zusätzliche Leistungen anzubieten. Die genauen Regelungen dazu finden Sie in den Satzungsleistungen der Krankenkasse.